Il piede diabetico

Il piede diabetico è una patologia diffusa ed è causa comune di ospedalizzazione e amputazione. I pazienti presentano, insieme all’ulcerazione della cute, infezione e/o artropatia di Charcot. L’eziologia primaria consiste nella compromissione del nervo periferico che risulta deficiente nella sensibilità propiocettiva, nelle funzioni autonome e/o motorie. In seguito a impercettibili traumi ripetuti si ha un deterioramento della cute con perditi del feedback sensoriale. L’insufficienza vascolare può contribuire a peggiorare la situazione dei piedi in un paziente diabetico.

Per diabete si intende un gruppo di disordini metabolici caratterizzato da alti livelli di glucosio nel sangue. Le quattro principali categorie sono:

1. il tipo 1 (diabete mellito insuline-dipendente),
2. il tipo 2 (diabete mellito non insulinedipendente),
3. il diabete mellito gestazionale e
4. il diabete secondario ad altre patologie.

Il tipo 1 e 2 sono le forme più comuni, con approssimativamente il 5-10% di tutti i casi di diabete per il diabete 1 e l’85-90% per il tipo 2.

Il piede diabetico è una patologia diffusa negli Stati Uniti ed è causa comune di ospedalizzazione e amputazione.

I pazienti presentano, insieme all’ulcerazione della cute, infezione e/o artropatia di Charcot. L’eziologia primaria consiste nella compromissione del nervo periferico che risulta deficiente nella sensibilità propiocettiva, nelle funzioni autonome e/o motorie. In seguito a impercettibili traumi ripetuti si ha un deterioramento della cute con perditi del feedback sensoriale. L’insufficienza vascolare può contribuire a peggiorare la situazione dei piedi in un paziente diabetico.

I pazienti con disfunzione autonoma presentano pelle secca, squamosa, screpolata, condizioni queste che la predispongono all’ulcerazione.

La neuropatia motoria causa la debolezza dei muscoli intrinseci del piede, la deformità delle dita ad artiglio, la sublussazione o dislocazione dell’articolazione Metatarsofalangea, una posizione plantare anomala delle teste metatarsali, un aumento della pressione sulla pianta del piede, la screpolatura, ulcerazione, infezione profonda della pelle e l’osteomielite. Forze esterne quali ad esempio quelle causate da calzature troppo strette, possono contribuire alla lacerazione della pelle.

L’artropatia di Charcot provoca un’alterazione della normale percezione algica e delle sensazioni propiocettive. Si hanno progressiva alterazione della stabilità dell’articolazione e gravi deformazioni ossee.

SINTOMI CLINICI

I pazienti possono non presentare sintomi oppure possono riportare dolere notturno caratterizzato da bruciore e formicolio secondari a una nevrite.

Nelle zone sottoposte a una pressione anormale si ha screpolatura della pelle che porta a ulcere dolorose. Si possono successivamente sviluppare infezioni e osteomielite di solito con un improvviso aumento del gonfiore, dell’arrossamento, drenaggio continuo e, talora, dolore. I pazienti con l’artropatia di Charcot presentano notevole gonfiore, calore e rossore anche se il dolore è poco o assente. La patologia può essere confusa per cellulite, osteomielite o gotta.

L’esame minuzioso dei piedi è componente essenziale della valutazione clinica di un paziente con diabete. Si possono evitare un numero consistente di amputazioni semplicemente adottando misure preventive e attraverso il precoce trattamento delle lesioni della cute.

Dovrebbe essere effettuato il test del tocco leggero. La protezione del piede e indossare calzature ben imbottite dovrebbero essere misure preventive, particolarmente necessarie in pazienti che non sono in grado di percepire sulla pianta del piede un filamento di nylon del diametro di 5,07 e del peso di 10 g.

Le ulcere diabetiche possono essere facilmente ispezionate per determinarne forma e profondità. Se si è in grado di sondare anche l’osso, verosimilmente è presente l’osteomielite.

L’esame dell’articolazione affetta da artropatia di Charcot mostra un piede caldo, rosso, gonfio con pelle intatta. Le pulsazioni sono normalmente forti.

Il piede elevato al di sopra del cuore per un minuto, perde il suo rossore, cosa che non succede invece nel caso di un piede affetto da cellulite, ascesso dei tessuti molli e/o osteomielite.

ESAMI DIAGNOSTICI

Radiografie sono necessarie per evidenziare osteomieliti e artropatie di Charcot . Analisi della vascolarizzazione sono utili quando la pulsazione è assente o quando il paziente presenta un’ulcera non dolorosa.

La risonanza magnetica può essere eseguita per confermare ascessi profondi e osteomieliti, anche se normalmente non è necessaria. Una scintigrafia combinata tecnezio-iridio dell’osso viene utilizzata nei casi più difficili per differenziare l’artropatia di Charcot dall’osteomielite.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• Cellulite (infezione dei tessuti molli, molto più facilmente associata con lesione della pelle).
• Gotta (lesione dolorosa, aumento dell’acido urico serico).
• Osteomielite (spesso sottostante un’ulcera aperta della pelle).
• Altre neuropatie (malattia di Charcot-Marie-Tooth, neuropatia alcolica, neuropatia del cordone spinale).

COMPLICANZE DELLA PATOLOGIA

Ulcerazione della pelle, articolazione di Charcot, osteomielite cronica e gangrena possono subentrare in un piede diabetico. In questo caso si rende necessaria l’amputazione. La finalità del trattamento è l’educazione del paziente e la prevenzione.

Un buon controllo sistematico dei livelliserici di glucosio è di basilare importanza. Ogni neuropatia che subentra è irreversibile. Nel caso esista un problema, si richiede un trattamento aggressivo per evitarne il peggioramento e una situazione di debilitazione.

La comparsa di un callo è la prima fase di sviluppo di un’ulcera diabetica e segnala la necessità di adottare calzature adeguate (calzature morbide e imbottite, plantari modellati) e controlli ravvicinati. Il trattamento dell’ulcera diabetica richiede l’eliminazione della pressione che causa l’ulcera stessa per permetterle di guarire e, contemporaneamente, la prescrizione di calzature ottimali, in modo da prevenire la ricaduta.

Calzature comode, protesi ortopediche, protezioni a contatto totale possono essere utilizzati per ulcerazioni superficiali. Per quelle più profonde questo tipo di misure spesso si rivela inadeguato e si rende necessario l’intervento chirurgico.

Un atteggiamento in equino associato potrebbe essere corretto da una serie di docce gessate o dall’allungamento percutaneo, del tendine di Achille.

Il trattamento di un’infezione profonda dev’essere aggressivo e tempestivo.

L’infezione è di solito polimicrobica. Le colture dei tamponi di cute sono l’indicazione alla terapia antibiotica. Qualsiasi ascesso dovrebbe essere considerato un’emergenza e ripulito chirurgicamente. L’osteomielite può essere trattata chirurgicamente con l’asportazione della parte di osso infetta. Spesso è richiesta l’amputazione di un dito o di un raggio (dito più metatarso) per eradicare l’osteomielite di un dito o di teste metatarsali.

Nella fase iniziale dell’articolazione di Charcot, piede e caviglia devono essere alleggeriti e stabilizzati, spesso con un gesso. Dopo che il gonfiore e l’eritema sono diminuiti il paziente può aumentare il carico proseguendo però nell’utilizzo del gesso. Il paziente dev’essere avvisato che il periodo di immobilizzazione può essere lungo, spesso più di 12 mesi, e che potrebbe essere necessario per la deambulazione un sostegno permanente.

Quando l’artropatia di Charcot è riconosciuta e trattata adeguatamente, è possibile ottenere un accettabile recupero dell’arto. Nel caso di deformità gravi, che non possono essere trattate con il solo utilizzo di sostegni, è necessaria talora la ricostruzione chirurgica attraverso l’artrodesi.

COMPLICANZE DEL TRATTAMENTO

Sono le stesse già viste per il diabete con l’aggiunta di complicanze chirurgiche quali infezioni, ischemia e morte. Dolore inspiegabile nel piede diabetico, improvvisa comparsa di gonfiore e dolorabilità, ulcerazioni che non guariscono sono tutti segnali che richiedono ulteriori accertamenti.

PREVENIRE E’ MEGLIO CHE CURARE

Ricordiamo che prevenire è meglio che curare e nel nostro centro specializzato per la cura del piede diabetico sapremo consigliarvi la soluzione migliore a livello di plantari su misura e calzature specifiche per non arrivare mai a soluzioni chirurgiche più drastiche!
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